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CONJUR – Havendo inclusão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) do exame chamado “exoma completo”, cujo escopo é confirmar o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o mapeamento genético.
Com esse entendimento, a 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve a decisão que obriga uma operadora de plano de saúde a arcar com o pagamento do exame genético. Além disso, deverá reembolsar as sessões multidisciplinares de tratamento recomendadas à paciente.
A beneficiária do plano, que foi defendida na ação pelo advogado Edilson Barbosa, tem sintomas do Transtorno do Espectro Autista (TEA). O exame do exoma completo foi pedido para melhor diagnóstico das comorbidades da criança, pois busca detectar alterações genéticas em aproximadamente 20 mil genes do genoma humano.
O procedimento está previsto na Resolução Normativa 428/2017 da ANS: é de cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e o paciente tiver manifestações clínicas sugestivas da doença.
“Ora, havendo inclusão no rol da ANS da enfermidade in casu e do procedimento relacionado à mencionada doença, com o escopo de definir diagnóstico, tratamento e prognóstico genético, abusiva a negativa da seguradora em autorizar e custear o exame vindicado”, concluiu o relator, desembargador Fábio Eduardo Marques.
Ele também afastou a recusa da operadora de plano de saúde em reembolsar o tratamento multidisciplinar prescrito à criança: sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia (com uso de cavalos), musicoterapia e tratamento psicológico por análise do comportamento aplicada.
A cobertura foi negada por exceder o limite anual de sessões cobertas pelo contrato. A operadora ainda alegou que a cobertura das especialidades, sem coparticipação e em quantidade ilimitada de consultas, não consta no rol da ANS e não está prevista contratualmente.
Segundo o magistrado, a cobertura do tratamento não pode ser restringida previamente pela seguradora, pois a insuficiência de sessões garantidas pode representar grave dano à saúde da menor.
“Perante o tempo indeterminado para a manutenção da prevenção e evolução nas habilidades cognitivas, motoras e afetivas da apelada, é indevida a negativa de cobertura de todas as sessões requeridas pelos profissionais responsáveis, sob pena de comprometer a própria eficácia da psicoterapia prescrita e o restabelecimento da saúde da segurada, colocando-a em desvantagem exagerada”, concluiu.
Apelação: 0719290-06.2019.8.07.0007
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